初診のお申し込み

下記をご記入のうえお送りください。内容を拝見し、メールにて診察日をご相談させていただきます。

お申し込みの前に

急を要する症状・緊急の場合は、このフォームではなく救急医療機関（119）をご利用ください。

01ご本人について

お名前（漢字）必須お名前をご記入ください。

ふりがな必須ふりがなをご記入ください。

生年月日必須生年月日をご記入ください。

性別任意

電話番号必須電話番号をご記入ください。

お住まいの市区町村任意

メールアドレス必須こちらのアドレスへご返信します。携帯メールの方は「@tsuyukusa」「@gmail」からの受信許可をご確認ください。正しいメールアドレスをご記入ください。

02ご相談内容

ご相談されたい症状・お悩み必須ご相談内容をご記入ください。

現在服用中のお薬・サプリメント任意

既往歴・アレルギー・他院での診断歴任意

03ご希望

診療の形態必須

対面（来院）遠隔（オンライン）どちらでも可

診療の形態をお選びください。

ご希望の医師任意

おまかせ院長（伊達）水谷医師

ご希望の曜日・時間帯任意

当院をお知りになったきっかけ任意

04ご確認

予約制であること、待機期間が1〜3ヶ月程度あること、病状による優先はなく全ての方に等しく対応する方針であることを理解しました。記入内容に誤りがないこと、ご返信がメールで届くこと（受信設定）を確認しました。上記の確認事項にチェックをお願いします。

送信後、通常3〜5日以内にメールでご連絡します。

内容を拝見し、通常3〜5日以内にご記入のメールアドレスへご返信します。しばらくお待ちください。

届かない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。